Tumores Ovarianos
introdução
Os tumores e cistos ovarianos na infância são incomuns. Segundo a literatura médica especializada, as lesões benígnas e malígnas do ovário têm incidência de 2,6 por 100.000 meninas menores que 15 anos. Sabe-se que são originários de folículos maduros e convencionou-se que os cistos maiores que 2 cm de diâmetro não são mais considerados folículos maduros.
Os cistos foliculares representam cerca de 50% de todos as lesões benígnas do ovário. Geralmente são uniloculares, isto é, sem septação, unilaterais, benígnos e com líquido amarelo claro em seu interior.
A presença de cistos na idade pré-menstrual não significa necessariamente doença endócrina.
Recém-nascida de 48 horas com aumento da região inferior do abdome provocada pelo grande cisto ovariano.
Visão intra-operatória do Cisto ovariano, sendo apoiado pela mão do cirurgião, com mais de 8×8 cm de diâmetro.
Mas, às vezes, podem aumentar de tamanho e tornarem secretores de estrogênio, estimulando precocemente o desevolvimento isosexual.
As características clínicas, patológicas bem como o prognóstico são bem diferentes desta lesões em mulheres adultas. Este aspecto é importante ser sempre lembrado haja vista que o diagnóstico e as diversas abordagens terapêuticas são igualmente diferentes. Historicamente, os estudos demonstram que quanto maior a menina, menor o risco de malignidade.
Para exemplificar, a incidência dos teratomas císticos maduros mantém-se estável após 5 anos de idade. Os tumores do saco vitelino são frequentes entre 10-14 anos de idade, depois a incidência cai significativamente.
Alguns autores relatam que o risco de malignidade aumenta com a idade. La Vecchia et al., 1983, apresenta estudo onde mostra que 6% das neoplasias ocorrem abaixo dos 5 anos; 21% em crianças entre 5-9 anos; e 73% em crianças entre 10-14 anos. Noventa e sete porcento de pacientes menores que 8 anos tinham lesões benígnas nos ovários enquanto nas crianças mais velhas esta incidência era de 33%.
As lesões benígnas do ovário incluem: cistos simples, cictos foliculares, cistos do corpo luteo, cistos para-ovarianos, endometriose e lesões inflamatórias.
Outra visão intra-operatória do Cisto ovariano mostrando em detalhe (seta) o OVÁRIO que foi preservado após retirado da cisto.
ASPECTOS CLÍNICOS
São muito variáveis. A dor abdominal é uma dos sintomas mais comuns, principalmente nos casos de cistos ovarianos onde os sintomas caracterizam-se por episódios agudos de DOR súbita que aumenta com o passar do tempo, geralmente causado por torsão, ruptura ou hemorragia.
Os sintomas podem parecer com qualquer outro quadro abdominal doloroso, como Apendicite Aguda, quadros urológicos de cálculos que migram para a bexiga e etc..
Aproximadamente 10% das lesões ovarianas neoplásicas apresentam atividade endócrina. Mesmo cistos ovarianos simples, foliculares ou do corpo lúteopodem produzir estrógeno e levar ao desenvolvimento sexual precoce. Como resultado, podem se diferenciar de maneira relativamente fácil da puberdade precoce central, pois esta apresenta, além de outras caracterísitcas, acelerado desenvolvimento esquelético e/ou aparecimento prematuro das mamas.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Trataremos aqui apenas das massas ovarianas císticas consideradas patológicas, isto é, as que têm mais de 2 cm de diâmetro.
Como nos últimos anos a utilização da ultrassonografia vem se intensificando nos serviços médicos, o diagnóstico pré-natal do cisto ovariano vem se tornando mais freqüente.
O ultrasson pode também fazer o diagnóstico diferencial com outras lesões como cistos mesentéricos, duplicação intestinal, hidronefrose, atresia duodenal, cisto de colédoco, persistência do úraco, hidrometrocolpos e obstrução intestinal.
Como a causa dos cistos ovarianos nos recém-nascidos ainda não foi esclarecida, acredita-se que possam aparecer devido a produção fetal de hormônio folículo-estimulante (FSH), estrogênio materno, ou pela gonadotrofina coriônica humana (HCG), ou ainda, por estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
A diminuição da estimulação hormonal levará a um processo auto-limitado de resolução espontânea
Observe neste outro caso, o cisto apresentou-se com mais de 10cm de diâmetro
O ultrasson é ainda importante para avaliar a diferenciação entre lesão maligna e benigna das massas císticas ovarianas, bem como esclarecer se há torção ou ruptura do cisto. Existem outros aspectos ultrassonográficos, caraterísticos destas massas ovarianas, mas serão omitidos devido a sua especifidade.
Cistos ovarianos que apresentam outras caractrísticas ultrassonográficas como aderências, coágulos ou septação devem ser considerados como de tratamento cirúrgico em vista das prossíveis complicações. Os cistos ovarianos menores que 5 cm de diâmetro podem ser observados clinicamente e os maiores que 5 cm de diâmetro geralmente precisam de cirurgia devido ao potencial risco de torção pós-natal ou outra complicação. Lembrar que todos os esforços devem ser feitos para que, numa opção cirúrgica, a gônada, isto é, o ovário, deva sempre ser preservada.
Pela sua praticidade, não invasibilidade e com a melhoria tecnológica e aprimoramento dos profissionais, a ultrassonografia (US) é o exame auxiliar de eleição para o diagnóstico de lesões ovarianas fetais, na infância, adolescência e na fase adulta. Além do US convencional, há ainda outras modalidades, como o Doppler color-flow e o transvaginal.
A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM), são utilizadas quando não se consegue determinar a origem das massas pélvicas pelo US ou quando há a necessidade de se avaliar a extensão da parte sólida do tumor. A TC permite ainda, além da visualização de conteúdo fluido, a identificação da presença de calcificações no seu interior. As lesões malígnas, por exemplo, mostram-se mais sólidas que fluidas e com calcificações mais grosseiras e bem definidas. A TC pode estabelecer a extensão do tumor para estruturas pélvicas adjacentes, fígado e pulmões, permitindo o estadiamento do tumor e, se utilizado meio de contraste, permite a identificação de eventuais torsões no pedículo onde se fixa o cisto.
Já, a Ressonância Magnética (RM) permite identificar se a massa é de origem ovariana ou uterina, por exemplo. Permite também, detectar hemorragias no interior do tumor.
tratamento
Os cistos ovarianos no período perinatal geralmente regridem espontaneamente durante o primeiro ano de vida. Mesmo assim, eles podem promover obstrução intestinal, ou ainda, sofrer torsão, perfuração ou ruptura do cisto como complicações mais comuns.
Alguns autores sugerem que cistos foliculares pequenos e assintomáticos, na fase neonatal, devam ser tratados conservadoramente, e que sua regressão pode até ser documentada pelo ultrasson.
Já, os cistos maiores que 5cm ou mais, com pedículos anexiais longos devem ser tratados cirugicamente, pois a probabilidade de torção é maior e com isso, a possibilidade de se preservar a gônada (ovário) é menor !
Existe a possibilidade de se fazer a aspiração por agulha do cisto, guiada por ultrasson, mas deve ser realizada por profissionais treinados e acostumados com tal tipo de procedimento.
A cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência se os sintomas não desapareçam num período de 24 horas, ou se há indícios de malignidade nos estudos radiológicos. Deve ser realizada ainda, quando há aumento de tamanho do cisto ou quando não regride espontaneamente.
Nos casos de malignidade, mais comum nas meninas que já mestruaram, cistos com 5cm ou maiores e com estudos complexos de imagem, devem ser retirados cirurgicamente.
Importante lembrar que no caso de tratamento cirúrgico todos os esforços devam ser direcionados para que a gônada seja preservada !
Outros cistos como: simples, cisto de Corpo Lúteo e o parovariano, têm suas características próprias, tanto na evolução, acompanhamento e tratamento.
Se deseja saber mais sobre cistos ovarianos na criança envie um e-mail para willy@drwilly.com.br.