Atresia de esôfago
A atresia de esôfago (AE) é uma afecção congênita caracterizada pela interrupção do desenvolvimento do esôfago. Durante a 3º e 4º semanas de gestação a porção cranial do intestino primitivo, por meio da formação de um entalhe lateral que, conforme seu desenvolvimento, vai dividindo formando anteriormente a traquéia e posteriormente o esôfago.
A incidência de AE varia de 1:2500 a 4500 nascidos vivos. Estudos populacionais mostram uma discreta predominância de AE no sexo masculino com uma taxa de 1,2 sobre o sexo feminino.
A chance de ocorrência de AE é maior em fetos na primeira gravidez, nas gestantes com idade avançada, com diabete melito e naquelas sofreram exposição prolongada à droga tais como contraceptivos orais e talidomida).
Anomalias cromossômicas ocorrem em 6,6% dos portadores de AE, sendo as mais conhecidas as síndromes de Patau, Edward e Down, respectivamente trissomias dos cromosomos 13, 18 e 21. A AE é acompanhada de 40 a 57% dos casos de outras malformações investigando 253 neonatos encontraram 122 deles (48%) com malformações, encontrando ao todo 213 malformações sendo 29% cardiovasculares, 14% anomalias anorretais, 14% geniturinárias, 13% gastrintestinais e 10% de associação de VATER ou VACTERL.
Na foto da esquerda observa-se estrutura normal, com traquéia (T) separada do esôfago (E). À direita,a traquéia comunica-se com o esôfago pela fístula tráqueo-esofágica (FTE). G é estômago.
(modelos experimentais de fetos de ratas)
Radiografias simples de tórax antero-posterior (A), mostrando imagem de ar ao nível das Clavículas, sugestiva de diagnóstico de AE proximal. Em B, com a utilização de meio de contraste iodado hidrossolúvel não iônico confirma-se o diagnóstico de AE proximal. Em (C) evidencia-se presença de ar no abdome (estômago), determinando o diagnóstico de FTE distal.
A incidência das malformações cardíacas, maior responsável pela mortalidade das AE, varia de 11 a 44%. Os defeitos do septo ventricular, a tetralogia de Fallot e a coarctação da aorta são as malformações cardíacas mais freqüentes.
DIAGNÓSTICO
No período pré-natal o feto portador de AE pode ser identificado à ultra-sonografia por apresentar diminuição ou ausência da bolha gástrica, associado à presença de polidrâmnio (aumento do líquido amniótico). Ao nascimento, o diagnóstico de AE é feito na sala de parto pelo Neonatologista devido à impossibilidade de progressão da sonda oro-gástrica, sendo a manifestação clínica mais comum do diagnóstico a excessiva salivação (D), presente nas primeiras horas de vida. Quando não é diagnosticada na sala de parto, a AE pode provocar tosse, cianose, dispnéia e sufocação e/ou aspiração de leite no início da alimentação .
O diagnóstico radiológico de AE pode ser feito pela colocação de sonda oro-gástrica injetando-se 2 ml de ar com o intuito de promover pequena dilatação na porção atrésica proximal do esôfago, que é demonstrado à radiografia simples de tórax na incidência antero-posterior (Figura A).
Se ainda houver dúvidas tanto no diagnóstico de AE quanto à localização do coto proximal do esôfago, preconiza-se a injeção de 0,5 a 1 ml de contraste iodado hidrossolúvel não iônico pela sonda, com objetivo de se evidenciar a porção proximal atrésica (Figura B). A radiografia simples de tórax e abdome na incidência antero-posterior ainda auxilia na verificação da existência de ar no abdome, indicando que existe comunicação da árvore respiratória com o trato digestivo (Figura C).
tratamento
Atresia de Esôfago
tipo C de Gross.
O tratamento da AE consiste na reconstrução do trânsito do tubo digestivo por meio da união, por sutura simples, das duas extremidades do esôfago, isto é, da proximal atrésica (E) com a distal, que pode estar em comunicação com a traquéia na maioria dos casos (FTE – fístula traqueo-esofágica).
O abordagem do esôfago e traquéia, na região do tórax chamada mediastino posterior, é feita por meio de incisão de toracotomia posterior direita, na borda inferior da Escápula, na altura do 5º espaço intercostal (incisão de Marchesi).
Esta é uma cirurgia que requer profissional da Cirurgia Pediátrica e Anestesista experientes, e um serviço onde haja uma Unidade de Terapia Intensiva especializada em recém-nascidos, em especial, os cirúrgicos.
O diagnóstico radiológico de AE pode ser feito pela colocação de sonda oro-gástrica injetando-se 2 ml de ar com o intuito de promover pequena dilatação na porção atrésica proximal do esôfago, que é demonstrado à radiografia simples de tórax na incidência antero-posterior (Figura A).
Se ainda houver dúvidas tanto no diagnóstico de AE quanto à localização do coto proximal do esôfago, preconiza-se a injeção de 0,5 a 1 ml de contraste iodado hidrossolúvel não iônico pela sonda, com objetivo de se evidenciar a porção proximal atrésica (Figura B). A radiografia simples de tórax e abdome na incidência antero-posterior ainda auxilia na verificação da existência de ar no abdome, indicando que existe comunicação da árvore respiratória com o trato digestivo (Figura C).
Foto do posicionamento do RN e local ondeserá
feita a incisão
Foto da sutura entre as duas bocas do esôfago
(intra-operatório).
Veja esquema abaixo
Foto do final da cirurgia, mostrando incisão coberta por Dermabond R. Um pouco abaixo
está o dreno de Penrose, que vai até próximo da anastomose.
Foto esquemática, mostrando sutura entre as duas bocas (anastomose) e a sonda
que passa através dela em direção aoEstômago.
Foto mostrando aspecto da cicatriz 10 meses depois da cirurgia.
A atresia de esôfago foi tema de nossa Tese de Mestrado na Universidade Estadual de Campinas, Unicamp- SP.